Форма № 3
Запись акта о рождении
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа		
	
от		
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка  

фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии)  

имя  

отчество  

Место государственной регистрации рождения  
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “		”				г., а/з №		
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
“		”				г.		
							подпись матери